这种白血病被拍成《我不是药神》引发社会哗然，但其实是最“幸运”的白血病？

发布日期：2024-08-31浏览次数：

这种白血病被拍成《我不是药神》引发社会哗然，但其实是最“幸运”的白血病？ 根据真实故事改编的影片《我不是药神》，围绕一群“慢粒”患者寻求低价仿制救命药而展开，让人们看到了“慢粒”曾经的凶险，也知道了“慢粒”还有一种特效药——伊马替尼，坚持服用就可以控制病情。 “慢粒”到底是怎样的一种疾病？时至今日，“慢粒”的诊疗现状还会如电影中那般吗？ “慢粒”——发生在骨髓里的“慢性髓系白血病” “慢粒”是慢性髓性白血病（CML，俗称慢性粒细胞白血病）的简称。CML是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤,是我国三大白血病之一，约占成人白血病的15%，全球年发病率为1.6/10万~2/10万。我国 1986 至1988年在全国22个省(市、自治区)46个调查点进行的全国白血病发病情况调查显示CML的年发病率为0.36/10万，中位发病年龄为45~50岁。 经过前两期急髓（AML）和急淋（ALL）的介绍，仅通过名字相信大家也能猜出来慢粒的发生阶段到底是在哪里了。 如图所示，在髓系造血干细胞体系里，急髓的发生阶段在那些原始幼稚的阶段，那么“慢髓”也就是那些发育相对成熟的阶段了，这也是“慢髓”同时也被称为“慢粒”的原因，因为在这个阶段，大家都已经发育成粒细胞了呀。 慢粒：“血常规”就能发现端倪 大部分CML就诊时无明显症状，或仅有乏力、低热、盗汗、食欲下降等非特异性的不适，往往是在体检或诊治其他疾病时发现血象异常或脾脏肿大，经进一步检查而被确诊的。 CML的疾病过程一般分为 3 个阶段：慢性期（chronicphase，CP）、加速期（accelerated phase，AP）和急变期（blast phase，BP）。慢性期一般持续1~4年，如果不加干预，疾病会逐渐进入加速期，出现发热、消瘦、贫血、出血等症状。一旦疾病发展至急变期，病情就会急转直下，治疗效果不佳，生存时间明显缩短。因此，治疗慢粒的关键期在于慢性期，积极配合治疗，将病情控制在慢性期，最终延长患者总体生存期。如果患者出现白细胞增多或伴脾大，外周血中可见髓系不成熟细胞，应高度怀疑CML。 费城染色体（+）——汝之砒霜，吾之蜜糖 慢粒的病因比较复杂，目前较为公认的诱因有电离辐射、频繁接触染发剂等化学制品，但绝大多数人找不到明确原因。慢粒的发病机制是9号和22号的染色体发生易位，基因异常表达，导致骨髓造血干细胞异常增殖。而这个染色体易位，也就是大名鼎鼎的费城（Ph）染色体【t(9;22)(q34;q11)，BCR-ABL】。 在急淋那期我们提到过，在急性白血病中发现费城染色体阳性往往意味着该病恶性程度大患者预后差，而CML绝大多数的患者都存在费城染色体阳性，Ph染色体和/或 BCR-ABL融合基因阳性甚至是诊断 CML 的必要条件，那这是不是意味着CML是所有白血病里恶性程度最大的一种呢？ 结果恰恰相反，Ph+只在急性白血病中作为作为定量指标。CML不仅不是恶性程度最高的，反而因为血细胞发育停滞在较晚的阶段，病程发展缓慢，有的患者不治疗也能无症状存活2~3 年。大多数患者确诊时处于慢性期，积极应用TKI进行治疗，10年生存率可达到85%～90%，被称为“最幸运”的白血病。而也恰恰是如此高的ph+比例，反而成就了CML的另外一个幸运点——特效靶向药：酪氨酸激酶抑制剂（TKI）！ TKI：将“慢粒”变为“慢病” 慢性期患者的初始治疗 慢性期患者首选治疗为TKI,美国食品药品监督管理局(FDA)批准且NCCN指南、ELN指南推荐慢性期患者一线治疗TKI包括伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼、博苏替尼。我国自主研发的氟马替尼用于新诊断CML慢性期患者一线治疗获得成功,被中国食品药品监督管理局(CFDA)批准用于新诊断CML慢性期患者一线治疗。 TKI治疗期间应定期监测血液学、细胞遗传学及分子学反应,定期评估患者TKI治疗耐受性,参照中国CML患者治疗反应标准进行治疗反应评估。早期的分子学反应至关重要,特别是TKI治疗3个月的BCR-ABL水平。 结合患者耐受性,随时调整治疗方案。 伊马替尼一线治疗耐药或不耐受患者推荐及时更换二代TKI治疗，ABL突变类型是选择二线 TKI 的首要指标： NCCN CML指南（V2.2024）二线 TKI 治疗：不能应用asciminib、bosutinib、dasatinib、nilotinib的禁忌突变 慢性髓性白血病诊疗指南（2022） 伊马替尼耐药患者中只有20%～50%存在ABL突变，而绝大多数突变对两种二代 TKI 用药的敏感性并无差异或者并不清楚有无差异。在这种情况下，需要根据患者的疾病分期、年龄、共存疾病及药物不良反应来选择药物种类和剂量。 长期生存，重在管理 “慢粒”如今已经成了“慢病”，是慢病就得好好管理。时至今日，慢粒的各种TKI药物都在陆续研发中，其中不少已被纳入国家医保，不仅提高了CML患者的生存率，还极大地降低了CML家庭的经济负担。但在“慢粒”的治疗中，常有一些患者不清楚药量还需要调整、吃药时还需要监测脏器功能和基因变化等，还有些患者会根据自己身体的感觉随意调整用药。而这种不规律服药危害最大，容易产生耐药性，届时只能采用费用更高的二代、三代 TKI 治疗，甚至可能导致疾病进展，转变为急变期白血病，只能依赖化疗或者骨髓移植进行治疗，实在是得不偿失。 因此，“慢粒”患者一定要做好疾病的长期管理，规范治疗，定期随访，方能很好的控制病情。 ①规范用药，不随意减停药：用药不规范，尤其是停药较长，极易进入急变期！ ②定期复查，监测疗效：通过定期检测血象、骨髓象、染色体、基因等，监测用药疗效，若不佳可及时换用疗效更好的药物。 ③及时缓解药物副作用：积极配合对症药物去缓解用药副作用，达到理想用药效果。