在血液肿瘤中发现了TP53突变，除了指导用药，还能有什么意义？

发布日期：2024-10-30浏览次数：

抑癌基因TP53表达的p53蛋白是调控细胞周期、DNA修复的重要转录因子，其异常与肿瘤的不良预后有关。大量研究表明，在血液肿瘤中，TP53基因的突变与不良预后相关，这一发现对于疾病的诊断、治疗和预后评估具有重要的临床意义。 TP53、p53与癌症 TP53基因突变在血液系统肿瘤中非常常见，约一半的癌症患者都携带了TP53基因突变。这些突变往往导致p53蛋白功能或数量的缺失，使得细胞增殖过程中错误百出，且大量的异常基因突变无法消除。 p53作为一个主要的调节蛋白，参与了各种细胞代谢过程，如凋亡、DNA修复和细胞周期阻滞。p53在人体细胞内以四聚体形式的存在，如果没有突变，它就是人体天然的肿瘤抑制剂，能够使人体免于罹患肿瘤。但是由于各种基因异常改变的存在，50%的肿瘤患者丧失了以上功能，“抑癌”成了“促癌”。 研究表明，TP53基因突变的后果主要包括功能丧失（loss of function，LOF）——即突变型 p53 蛋白丧失了p53 正常功能；功能获得（gain of function，GOF）——即突变型 p53 蛋白获得致癌的新功能；以及显性负效应（dominant negative effect，DNE）——即突变型p53 蛋白抑制同一细胞内野生型 p53 蛋白发挥正常功能。因此，p53基因突变被认为是癌症发生、发展、治疗耐药性和预后不良的重要驱动力。 TP53突变的检测方法 荧光原位杂交（FISH）技术 FISH 的原理是以荧光标记的 DNA 探针检测基因特定区域，其分辨率可达数百至上千Kb，是检测del（17p）的一种敏感定量方法。FISH 的不足之处包括样本量受限、需预先选择探针、无法检测核型等。此外，FISH 不能检测出无 del（17p）时的TP53突变。 基因测序 Sanger测序、二代测序（NGS）能够检测p53等位基因数、突变位点及等位基因频率。 Sanger 测序常规用于临床，简单易行。研究显示，对309例新诊断的慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者进行了超深度NGS检测，在9%的患者中发现了被 Sanger测序所遗漏的亚克隆，中位等位基因频率为2.1%。因此，对于低VAF（Variant Allele Frequency，变异等位基因频率）突变患者，应使用NGS。NGS分为全基因组测序（WGS）、全外显子测序（WES）、靶向测序（TGS）等，其灵敏度可达1%。当需要分析大量样本时，NGS的性价比更高。 TP53在血液系统肿瘤中的临床意义 AML（急性髓系白血病） AML患者的TP53突变发生率为5%～15%。突变患者复杂核型（CK）比例显著增高。在MDS等血液肿瘤中，双等位基因突变代表显著不良预后，而单等位基因突变在疾病进展和治疗反应中和WT（wild type，野生型）相近，AML中可能也存在类似规律。 约60%的TP53突变为高负荷突变，变异等位基因频率（VAF）＞40%，其复发率显著升高，生存期较短。此外，VAF＞20% 的 p53 突变更易伴有染色体缺失，且与 CK 有显著关联，而伴有 CK 的 p53 突变患者 OS 较短。 由此可见，TP53高负荷突变会显著影响预后。 MDS（骨髓增生异常综合征） 在MDS患者中，7%～11%存在TP53异常。 研究发现，TP53基因异常患者的基因突变数目显著增高。突变患者多伴有 del（5q），这种突变会使 p53稳定性增强。约 2／3的 TP53异常患者有突变、缺失等多种异常，又称多打击，MDS 伴有双等位基因TP53失活（MDS-bip53）可被视作AML来治疗。 一项包含3 307 例患者的大型队列研究表明，在 MDS 中，各种 TP53 异常（突变、缺失、多打击）都导致显著不良预后。约70%的CK-MDS（复杂核型MDS）患者也具有TP53突变。TP53突变的CK-MDS预后高度不良，具体表现为骨髓原始细胞比例更高、血小板计数更低、OS时间较短、复发快、化疗后突变克隆富集等。此外，VAF升高可能和 MDS转化为AML 有关。研究显示，61%的患者在转化时TP53 VAF 增加，65% 的患者出现新突变。 ALL（急性淋巴细胞白血病） 在急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）患者中，约7%存在TP53基因突变。TP53 基因突变患者的突变基因数更多，而 Ph 和Ph-like阳性率更低。 统计发现，存在TP53突变的患儿年龄显著偏大，且更有可能患亚二倍体 ALL，特别是低亚二倍体（32～39 条染色体）。多项研究表明，携带TP53致病性突变与ALL患者无事件生存（EFS）和 OS 较短有关，且突变患儿并发其他癌症的风险显著增高。 一项对146例B-ALL患者的研究显示，接受 Hyper-CVAD 方案治疗的 TP53突变患者的中位 OS、EFS、CR 与 WT 组无明显差异。此外，有研究发现，在异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）治疗的 Ph 阴性 B-ALL 患者中，TP53突变能够显著降低 5 年无白血病生存（LFS）和 5 年 OS 时间。 可见，ALL 亚型和治疗方案可能会影响TP53突变患者的预后。 CLL（慢性淋巴细胞白血病） TP53突变见于 5%～10% 的新诊断 CLL 患者，但在复发或晚期患者中占 40%～50%。突变多伴有免疫球蛋白重链可变区（IGHV）基因突变。 TP53基因状态已被列入CLL-国际预后指数（CLL-IPI）。然而，突变仅在伴有 del（17p）时对预后产生影响。80%～90% 的del（17p）和TP53突变并存，是衡量疾病进展的可靠指标，也是唯一与 OS 和无治疗生存（TFS）期较短明显相关的 TP53 异常，不受 VAF 影响。 此外，del（17p）多伴有其他不良预后因素，如 CD38 阳性、未突变的 IGHV 和NOTCH1 突变。TP53 单／双等位基因突变对预后具有相同的不良影响，但VAF高低具有意义。大多数TP53突变的CLL患者携带高负荷（VAF>10%）突变。高负荷 TP53 异常只对IGHV未突变患者产生显著预后影响。因此，应及时对TP53低负荷突变患者进行化疗或靶向治疗，最好能够同时评估IGHV突变等其他基因或遗传学异常。 MM（多发性骨髓瘤） 目前认为，MM 的发病机制涉及遗传内因、初次打击和二次打击，而 p53体细胞突变通过影响 DNA 修复，构成 MM 疾病进展中的二次打击，与不良结局有关。 淋巴瘤 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的非霍奇金淋巴瘤，包括活化 B 细胞样（ABC）和胚系中心 B 细胞样（GCB）。有研究表明，两种亚型中均常见TP53突变，同时有TP53突变和缺失的DLBCL患者接受 R-CHOP 或类似方案治疗的预后不佳。在套细胞淋巴瘤（MCL）患者中，p53存在显著突变，是MCL的高危标志，其发生率与 CK无明显关系。突变患者的 PFS、OS、治疗失败时间（TTF）更短。