子宫内膜癌分子分型临床应用中国专家共识（2024年版）

发布日期：2025-04-08浏览次数：

子宫内膜癌分子分型临床应用中国专家共识（2024年版） 子宫内膜癌（endometrial cancer，EC）是常见的女性生殖道恶性肿瘤，我国EC的发病率呈上升趋势。2022年估计我国新增病例84 520例，死亡病例17 543例。1983年，Bokhman根据EC的临床病理特征将其分为Ⅰ型（雌激素依赖型）和Ⅱ型（非雌激素依赖型）。随着肿瘤相关研究的迅速发展，EC的诊断和治疗已经不仅局限于传统的组织病理学领域，探索更精确的分子表达以实现精准治疗已经成为当前研究的热点。 癌症基因组图谱（the cancer genome atlas，TCGA）EC分子分型已提出10余年，国内专家学者也越来越重视EC的分子分型，但其临床应用仍处于探索阶段。中国研究型医院学会妇产科学专业委员会组织国内妇科肿瘤学及病理学专家，根据相关文献和临床实践，讨论并制定了本共识，旨在指导EC分子分型在临床诊疗中的应用。 中国EC患者主要分子特征 推荐意见：建议所有确诊为EC的患者在有条件的情况下进行分子分型检测，检测手段及方法推荐参考 2020 年《WHO女性生殖器官肿瘤分类标准修订版》《子宫内膜癌分子检测中国专家共识（2021 年版）》（推荐级别：2A类）。 MMRd型患者在知情同意情况下，建议行林奇综合征相关胚系基因突变检测，并提供遗传风险咨询、评估及随诊（推荐级别：2A类）。 EC分子分型指导保留生育功能治疗 POLE mut型EC患者发病年龄较小，肿瘤常为高级别，存在明显的肿瘤浸润淋巴细胞（tumorinfiltrating lymphocytes，TILs），但具有良好的肿瘤预后。 推荐意见： POLE mut型患者预后较好，建议在严格评估、可充分去除病灶的情况下，进行保留生育功能治疗，治疗方案建议进行临床试验（推荐级别：2B类）。 MMRd型EC患者相较于MMR完整型（mismatch repair proficient，MMRp）患者，具有以下特征：体重指数（BMI）低，临床分期晚，分化级别高，深肌层浸润及淋巴脉管间隙浸润（lymphovascular space invasion，LVSI）比例高，以及总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）短。 推荐意见： MMRd型患者孕激素治疗反应较差，治疗后复发风险升高，不宜首选保留生育功能治疗（推荐级别：2A类）。 若进行保留生育功能治疗，需综合个体化情况及需求，经多学科评估后慎重决定，建议开展免疫靶向治疗临床试验研究（推荐级别：2B 类）。 对于林奇综合征女性患者，如进行保留生育功能治疗，需要充分告知失败风险、患其他肿瘤风险、子代遗传风险等，在保留生育功能过程中应参照林奇综合征相关指南共识进行管理（推荐级别：2B类）。 NSMP型EC多为低级别、早分期，雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）高表达，对孕激素治疗反应较好。有研究发现，在50岁以下的年轻EC患者中，NSMP型患者年龄较其他类型患者更小，其生存期短于POLE突变组，高于MMRd及p53abn组。 推荐意见： 对NSMP型患者推荐行保留生育功能治疗，可联合病理学及分子特征进一步分层评估个体风险，并指导个体化治疗（推荐级别：2A类）。 NSMP型患者尚缺乏分子特征，有必要进一步研究再分型（推荐级别：2A类）。 p53abn型的EC多为浆液性癌或透明细胞癌，具有较强的侵袭性，易发生 LVSI、肌层浸润、远处转移，预后最差，原则上不应进行保留生育功能治疗。 推荐意见： 对于免疫组化考虑p53abn型患者，建议行基因检测（二代测序）验证（推荐级别：2A类）。 p53abn型患者预后较差，孕激素疗效不佳，不建议进行保留生育功能治疗（推荐级别：2A类）。 分子分型在早期EC患者手术路径选择中的应用 推荐意见： 对于临床早期EC患者，有条件的地区可参考子宫内膜活检标本的分子分型结果进行术式选择，其中POLE mut型、MMRd型及NSMP型患者仍推荐行微创手术（包括腹腔镜手术及机器人辅助腹腔镜手术，推荐级别：1类）。 对于p53abn型患者，由于缺乏相关临床证据，需向患者充分交代开腹与微创手术的利弊及微创手术可能带来的生存风险后，由医患双方共同协商决定所采用的手术途径（推荐级别：2B类）。 EC分子分型在辅助治疗中的应用 有回顾性研究提示，分子特征可能影响EC患者接受不同途径手术后的预后情况，对于POLE mut型及MSI-H型患者，接受微创手术与开腹手术后患者的生存情况差异无统计学意义；而对于 p53abn 型患者，微创手术组的 PFS 显著劣于开腹手术组。对于NSMP型患者，尽管目前仍无明确研究证据提示手术途径对患者预后存在显著影响，但考虑其在我国人群中占比较高，内部可能存在一定异质性，仍需进一步研究探索新的用于患者分层的指标，以指导手术途径选择。 推荐意见： FIGO2023ⅠAm-POLE mut期EC患者无需辅助治疗（推荐级别：2A类）。 无残留病灶的Ⅲ~Ⅳ期POLE mut型患者是否进行辅助治疗无数据支持，建议开展临床试验（推荐级别：2B 类）。 对于复发性、转移性、难治型 POLE mut型癌患者，缺乏数据，基于其高突变负荷及PD-1过表达，二线治疗可考虑辅助应用靶向PD-1/程序性细胞死亡配体-1（PD-L1）等分子的免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICI），建议开展临床试验（推荐级别：2B类） 推荐意见： FIGO2023ⅠAm-MMRd 期患者无需进行辅助治疗（推荐级别：2A 类）。 FIGO2023ⅠB~ⅠCm-MMRd期患者推荐术后辅助阴道近距离放疗（推荐级别：2A类）。 FIGO2023ⅡA~ⅡBm-MMRd期患者推荐术后辅助盆腔外照射放疗（推荐级别：2A类）。 FIGO2023ⅡC~ⅣAm-MMRd 期推荐同步/序贯放化疗（推荐级别：2A类）。 复发/转移性MMRd型患者的二线治疗推荐靶向 PD-1/PD-L1 的免疫治疗（推荐级别：2B类）。 MMRd型患者推荐行MLH1启动子甲基化检测，MLH1启动子甲基化导致的 MMRd 型 EC 预后差，建议开展试验探索最佳的辅助治疗策略（推荐级别：2B类）。 推荐意见： 早期NSMP型患者的辅助治疗参照MMRd型。复发/转移性NSMP型患者可加行CTNNB1基因检测。若该基因突变，化疗同时可考虑联合贝伐（珠）单抗（推荐级别：2B类）。 复发/转移型MSS/MMRp型患者的二线治疗推荐ICI与TKI联合治疗（推荐级别：2B类）。 推荐意见： FIGOⅡCm-p53abn~Ⅳ期患者为高危组，推荐进行同步放化疗或序贯放化疗治疗（推荐级别：2A 类）。 推荐采用免疫组化联合荧光原位杂交（FISH）方法进行HER2/Neu 过表达检测，若发生 HER2 过表达可尝试在化疗同时联合曲妥珠单抗治疗（推荐级别：2B类）。 推荐进行HRD相关检测，若存在HRD，可尝试在辅助放化疗同时使用PARP抑制剂治疗（推荐级别：2B类）。 参考文献： 董阳阳，赵路阳，康南，等. 子宫内膜癌分子分型临床应用中国专家共识（2024年版） [J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2024， 40 （06）： 638-644. DOI：10.19538/j.fk2024060114.